Anesteziyoloji

Akut Ağrı

• Ameliyatı takiben başlayan,
• Yara iyileşmesi ile giderek azalan,
• Ameliyatın oluşturduğu doku hasarına bir yanıt olarak gelişen,
• Genellikle 72 - 96 saat arası süren,
• Hem hastane içinde hem de taburcu edildikten sonra kontrolü gereken akut ağrıdır.
• Nadiren kronik ağrıya dönüşür.

Ameliyat Sonrası Ağrıyı Etkileyen Unsurlar

• Ameliyat yeri, süresi, özelliği,
• Ameliyatın büyüklüğü,
• Hastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması,
• Ameliyat ile ilgili sorunlar,
• Ameliyat sonrası bakımın niteliği.

Bunların Dışında Hastaya Ait Bazı Nedenler de Ameliyat Sonrası Ağrıyı Etkiler:

• Hastanın yaşı, cinsiyeti,
• Hastaya ameliyat öncesi uygulanan sedasyon ve analjezi, 
• Uygulanan anestezi tekniği, 
• Hasta psikolojisi, özellikle ameliyat, anestezi korkusu,
• Çevresel etkenler.

Ameliyatı Takiben Hastadan, Hem Ameliyatta Oluşan Doku Hasarına Hem de Ağrıya Karşı Korunma Yanıtı Olarak Bazı Hormonlar Salgılanır. Bunun Sonucunda Hastanın:

• Kalp hızı artar
• Stres ülseri riski artar
• Tansiyonu yükselir
• Solunum işi artar
• Barsak boşaltım hızı azalır
• Mide asidi artar
• Kan pıhtılaşması artar

Tüm Bu Olumsuz Gelişmeler Sonucu Hasta;

• Öksüremez
• Solunumu bozulur
• Hareket edemez
• Barsakları tıkanır
• Pıhtı atar ve tıkanmalar sonucu sağlığı bozulur.

Böylece çok başarılı geçen bir ameliyattan sonra bakımın iyi sağlanamaması nedeniyle başka sorunların gelişmesine ve hastanın kötüleşmesine yol açabilir.
Oysa bu olumsuz gelişmelerin tümü, “uygun bir ağrı kontrolü” ile düzelir.

Ameliyat Sonrası Ağrı Tedavisi Sayesinde;

• Hasta yataktan kolay kalkar, hareket edebilir, öksürebilir,
• Hızla ağızdan beslenebilecek hale gelir,
• Ameliyat sonrası gerekli egzersizleri yapabilir,
• Ameliyat sonrası organlara ait sorunlar azalır.

Böylece hastanın çabuk iyileşmesi sağlanır, hastaneden çıkışı ve eski sağlığına kavuşması hızlanır.
Bu nedenle son yıllarda ameliyat sonrası ağrı takibi nabız, tansiyon, solunum, ateş takibi kadar önemli bir bulgu olarak kabul edilmektedir.

Ameliyat Sonrası Ağrı Takibi:

Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır. Ağrı kişisel bir olay olduğundan değerlendirilmesi de hastanın beyanı ile sağlanır ve oldukça zordur. Bunun için ağrının takibinde erişkinler için geliştirilmiş görsel ağrı skalaları, sayısal oran skalaları ve kategorik skalalar kullanılır:

• Görsel ağrı skalası: Hastaya 10 cm’lik, üzerinde cm ayraçları olmayan bir cetvel gösterilir. Hastaya cetvelin bir ucunun (0) hiç ağrı olmadığı anı, diğer ucunun (10) ise hastanın  dayanabileceği en şiddetli ağrı anını gösterdiği anlatılır. Böylece cetvel üzerinde ağrısına uygun düşen yeri işaretlemesi istenir ve bu nokta cm olarak ölçülerek hastanın ağrısı rakam olarak tanımlanır.
• Sayısal oran skalası: Hastanın 0 ağrısız, 10 dayanabilecek en şiddetli ağrı olacak şekilde düşünmesi ve buna göre ağrısı için 0 ile 10 arasında bir puan vermesi istenir.
• Kategorik skalalar: Hastanın ağrısı için yok, az, orta, şiddetli, çok şiddetli gibi bir sıralama içinde tanımlaması istenir.

Çocuklar ve Yaşlılar İçin Ağrı Değerlendirilmesi İçin Bazı Farklı Yöntemler Uygulanır:

• Yüz skalaları: Hastaya gülen yüz ile ağlayan yüz arası çizimler içeren skala gösterilir ve durumunu en iyi gösteren yüzü işaretlemesi istenir.
• Davranış ve ağrı sonucu gelişen vücut yanıtının değerlendirilmesi: Hastanın ağrı sonucu değişen, ağlama, yüz mimikleri, adale kasılması, nabız, tansiyon değişimleri izlenir. Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, algıladığı biçimde değerlendirilir. Ağrı değerlendirmesi hem yatar pozisyonda hem de hareket halinde ve sık aralıklarla yapılmalıdır.

Ağrı Geçmezse Ne Düşünülür?

Düzenli ağrı sorgulaması sayesinde ağrınızın geçip geçmediği takip edilir. Eğer ağrı sürüyorsa;

• Uygulanan ağrı kontrolünde seçilen yöntem, ilaç veya doz yetersizdir. Bu durum hekiminizin kontrolünde değerlendirilir ve gerekli düzenleme yapılarak erken değerlendirme yapılır.
• Uygulanan ameliyatla ilişkili bir sorun vardır. Cerrahınız değerlendirir ve gerekli girişimi gecikmeden yapar.
• Başka bir olaydan kaynaklanan ağrı gelişmiş olabilir. Bu, ameliyat sonrası gelişen kardiyak bir nedene bağırsak tıkanmasına veya omuz ağrısı gibi pozisyona bağlı olabilir. Değerlendirilerek çözüm üretilir.

Ağrı Kesin Geçer mi?

Hastaya ameliyat, anestezi ve ağrı kontrolünde uygulanacak yöntemler konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir. Ayrıca her aşamada hastanın bilgisi tazelenmelidir. Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi sağlanmalıdır.

Kullanılan İlaçlar

Opioid Ağrı Kesiciler:

Bu grubun en iyi bilinen ilacı Morfindir. Bu ilaçlar şiddetli ağrıların kontrolü için en uygun seçeneklerdir. Özellikle ameliyat sonrası ağrıların ilk gününde tercih edilirler. Adale içi, damar içi, eklem içi, bölgesel anestezi uygulamalarında epidural alan içi ve sinir doku civarına uygulanabilir. Kaşıntı, idrar tutukluğu, barsak hareketlerinin yavaşlaması, uyku gibi yan etkileri vardır. Çok ender olarak hastaların solunum sayılarının azalmasına ve solunumunun kesilmesine neden olabilirler. Ancak ameliyat sonrası yakın takip edilen hastanelerde bu durum bir sorun yaratmaz. Tüm bu yan etkiler kolay kontrol altına alınır ve özellikle bu ilaçların yan etkilerini önleyecek antidotlarının olması büyük avantajdır. Uygun süre ve kontrol altında ameliyat sonrası ağrı kontrolünde kullanımı bağımlılığa yol açmaz.

Non Opioid Ağrı Kesiciler:

Özellikle orta şiddette ağrıların giderilmesinde en etkili ilaçlardır. Ayrıca opioidlerle birlikte kullanılarak daha etkili olabilir, opioid kullanımının azalmasına yol açabilirler. Böylece her iki ilacın da ağrı giderici etkisi artar, yan etkileri azalır. Adale içine, damar içine, makata ve ağızdan kullanıma uygun kullanımları vardır. En önemli yan etkisi mide hasarına yol açabilen özelliğidir. Bu nedenle özellikle  mide sorunu bilinen hastalarda mide koruyucu ilaçla birlikte verilebilir. Yaşlı ve çocuklarda dikkatli kullanılmalıdır.

Yardımcı Ağrı Kesiciler:

Bu ilaçlar aslında ağrı kesici olarak üretilmemiştir. Ancak ağrı giderici özellikleri saptanmıştır. Bu özellikleri nedeniyle kullanılmaktadır. Bunlardan en yaygın kullanılan lokal anestetiklerdir. Özellikle bölgesel anestezi ile ameliyat sonrası ağrı kontrolü yöntemlerinin temel ilacıdır. Bu ilaçlar daha konforlu ağrısızlık sağlanması ve diğer ilaçlara ait yan etkilerin azalması için kullanılır. Siniri doğrudan etkileyen bu ilaçlar tedavi süresince o bölgede uyuşukluk yapar, ancak bu hastanın hareketini engelleyecek düzeyde olmaz.

Uygulanan Yöntemler

• Yara yeri civarına ilaç uygulanması: Özellikle fıtık ameliyatlarında ameliyat yarası civarına lokal anestetik ilaçların enjeksiyonu ile etkili ağrı giderimi sağlanabilir. Bu alana sürekli ağrı giderici ilaç (özellikle lokal anestetik ilaç) verilmesini sağlayacak cihaz yerleştirilebilir.
• Eklemlere enjeksiyon: Özellikle diz ameliyatlarından sonra ameliyata bağlı ağrının kontrolü için diz eklemi içine opioid ağrı kesici veya lokal anestetik ilaç tek başına veya birlikte enjekte edilebilir. 
• Damar içine ilaç uygulaması hızlı ağrı giderimi gerektiğinde tercih edilir. İlaçlar hızla etkili düzeye ulaşır ve etkileri hızla geçer. Opioidler ve non opioidler kullanılabilir. En uygun olarak hasta kontrollü ağrı giderimi yönteminde tercih edilir. Böylece verilen ilaç uzun ve etkili bir doz sağlar. 
• Adale içine enjeksiyon: En sık uygulanan yöntemdir. Orta veya şiddetli ağrının tedavisinde en çok opioidler ve non opioid ağrı kesiciler kullanılmaktadır. Ancak ilaç etkili düzeyi dalgalanmalar gösterdiğinden yerini daha modern yöntemlere örneğin hasta kontrollü analjezi uygulamalarına bırakmaktadır.
• Ağızdan ilaç kullanımı: Bir çok ameliyat sonrasında erken dönemde bu uygulama kullanılamaz. Taburcu edildikten sonra ağrıları süren ameliyat hastalarında ve büyük operasyonlardan sonra gastrointestinal işlevlerin düzeldiği ileri dönemde kullanılır.
• Makattan ilaç kullanımı: Genellikle ağrı çeken ve kas içi uygulamayı sevmeyen çocuklarda kullanılır.
• Bölgesel anestezi uygulamaları (epidural, spinal) ile ağrı kontrolü

Epidural, spinal ağrı kontrolü uygulamaları, bir çok operasyon türünde (batın, doğum, genital ve ürolojik, ortopedi, göğüs, operasyonları gibi) en güvenli ve etkili ağrı kontrolünü sağlarlar. Epidural ve spinal alana doku ile uyumlu çok ince plastik bir hortum (kateter) yerleştirilerek gerçekleştirilir. Lokal anestetik ilaçlar, opioid ağrı kesiciler, bazı yardımcı ağrı kesiciler kullanılabilir. Hasta kontrollü analjezi (ağrı giderimi) yöntemi için uygundur. Deneyimli ellerde yan etki azdır.

Bölgesel sinir blokları da ağrılı alana uyan sinir ucu veya gövdesine ince plastik hortum yerleştirilerek uygulanır. Ortopedik ameliyatlarda çok yaygın kullanılır. Lokal anestetik ilaçlar ve opioid analjezikler temel ilaçlardır. Hasta kontrollü ağrı giderimi için uygundur. Güvenli ve etkin bir yöntemdir.